Evaluación basal y seguimiento de salud ósea en pacientes con cáncer de próstata en tratamiento con terapia de deprivación androgénica

Abstract

El cáncer de próstata es una de las neoplasias más comunes en hombres. La terapia de deprivación androgénica (TDA) se ha convertido en una piedra angular de tratamiento. Existen diferentes modalidades de TDA: la orquiectomía bilateral, los Agonistas de hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH) y anti-andrógenos. Los agonistas LH-RH de larga duración son actualmente los más utilizados. Esta estrategia ha demostrado mejorar la supervivencia en estos pacientes; sin embargo, dado a su uso potencialmente prolongado existen varios efectos adversos que deberían tomarse en cuenta. Se ha establecido que los agonistas LH-RH generan un hipogonadismo, lo que aumenta la resorción ósea y disminuye la densidad mineral ósea (DMO), además incrementa el riesgo de fractura con la asociada alta mortalidad y morbilidad. El tratamiento con denosumab ha demostrado efectividad en el tratamiento de la osteoporosis asociada a tratamiento con agonistas LH-RH utilizados en el tratamiento de cáncer de próstata. Objetivo: Evaluar el estado basal y la evolución de la salud ósea y evaluar la eficacia de denosumab en pacientes con cáncer de próstata que reciben diferentes esquemas de tratamiento con agonistas LH-RH (intermitente vs. Continuo) en práctica clínica habitual. Métodos: se realizó un estudio observacional retrospectivo longitudinal de 24 meses en un solo centro de tercer nivel. Se recogieron datos de la historia clínica electrónica y se recopilaron datos demográficos, factores de riesgo de osteoporosis incluidos en el índice de FRAX (Índice de Masa Corporal (IMC), antecedentes en padres de fractura de cadera, antecedentes personales de fractura osteoporótica, uso de corticoesteroides, tabaquismo, ingesta de alcohol, diabetes mellitus tipo I y artritis reumatoide), tratamiento con agonistas LH-RH, índice de Gleason y antecedentes médicos relevante. Los parámetros de laboratorio con niveles séricos de calcio, fósforo, magnesio, vitamina D, hormona paratiroidea (PTH), beta-crosslaps (β-CTX), procollagen-1 N-terminal peptide (P1NP), antígeno prostático específico (PSA) y niveles de testosterona. Asimismo, se recolectaron los resultados de la DMO medida por DXA, en columna lumbar L1-L4, (CL) cadera total (CT), y cuello femoral (CF). Estas determinaciones se realizaron con Hologic Scanners Discovery Wi o Explorer. Se calculó el índice de FRAX utilizando la DMO. Además, se calculó la ingesta diaria de calcio. Se realizó una visita de seguimiento a 6 o 12 meses (que incluyó una visita médica, analítica sanguínea y DXA), de acuerdo con los factores de riesgo y a una evaluación individualizada de los pacientes. El tratamiento antirresortivo se inició basándose en una evaluación individual del riesgo de fractura. Los pacientes con osteoporosis recibieron tratamiento antirresortivo con denosumab y los pacientes con osteopenia recibieron tratamiento basado en su índice de FRAX®. Si el resultado era >7,5% para cualquier fractura osteoporótica o >3% para fractura de cadera, se inició tratamiento antirrresortivo con denosumab. Este algoritmo de tratamiento fue basado de acuerdo con el esquema propuesto en las recomendaciones de la sociedad española de reumatología. Se realizó el análisis estadístico con modelos de regresión lineal de efecto mixto analizando la interacción de los esquemas de tratamiento LH-RH, denosumab y la evolución de DMO. Resultados: se incluyeron 83 pacientes en la valoración basal. El seguimiento a 24 meses fue completado por 57 pacientes. En la evaluación basal, el 16% de los pacientes presentó osteoporosis por DMO y el 27% de los pacientes presentaron alto riesgo de fractura. Basándose en esta evaluación, 36 (43%) de 83 pacientes en la evaluación basal fueron subsidiarios de inicio de tratamiento con denosumab. El 80% de los pacientes presentaron niveles inadecuados de vitamina D y solo el 4% de ellos asociaron un hipoparatiroidismo secundario. La pauta intermitente de agonistas LH-RH y los niveles de vitamina D >30 ng/ml se asociaron a T-scores más elevados en la DMO en cadera total y cuello femoral (estadísticamente significativo). Durante el periodo de seguimiento, no se detectó asociación entre la evolución de la DMO y las pautas de tratamiento de agonistas LH-RH. Por otro lado, el tratamiento con denosumab sí se asocia a una mejor evolución en la DMO en las tres localizaciones densitométricas; en cuello de fémur (Estimado 0,011; p= 0,048), cadera total (Estimado 0,015; p= 0,024) y en columna lumbar (Estimado 0,017; p= 0,039). Conclusiones: En la evaluación basal, una proporción significativa de pacientes mostraron alto riesgo de fractura, así como niveles inadecuados de vitamina D, no detectados previamente. En nuestra cohorte de pacientes de práctica clínica habitual el efecto positivo sobre la DMO del denosumab se detectó a corto plazo, mientras que el del esquema intermitente con agonistas LH-RH es menos evidente.

Prostate cancer is one of the most common male malignancies. Androgen deprivation therapy (ADT) has become a key stone of treatment. Different ADTs modalities are available: bilateral orchiectomy, luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) agonists, and anti-androgens. Long-acting LH-RH agonists are most widely used. LH-RH agonists have shown to improve survival; however, due to their potentially prolonged duration, several adverse effects should be considered. It is well established that LH-RH agonists result in hypogonadism, which increases bone resorption, reduces bone mineral density, and increases the risk of fractures, associated with high morbidity and mortality. Denosumab has been proved effective in the treatment of osteoporosis associated to treatment with luteinizing hormone-releasing hormone agonists (LH-RH) used in prostate cancer. Objective: To evaluate the basal an evolution of bone health and to assess denosumab's efficacy in prostate cancer patients receiving different schemes (intermittent vs. continuous) of LH-RH treatment in a real-world setting. Methods: A 24-month longitudinal observational, single center study was conducted. Patients' demographics, osteoporosis risk factors (Body Mass Index (BMI), family history of hip fractures, previous osteoporotic fractures, use of steroids, smoking history, and alcohol intake, type I diabetes mellitus and rheumatoid arthritis), LH-RH treatment history, Gleason index, and past relevant medical history were collected from the electronic medical history. Laboratory tests (calcium, phosphate, magnesium, vitamin D, parathyroid hormone (PTH), beta-crosslaps (β-CTX), and procollagen-1 N-terminal peptide (P1NP) levels, Prostate-specific antigen (PSA), and testosterone levels), as well as BMD results, were compiled. BMD was assessed by dual X-ray absorptiometry in lumbar spine L1-L4, total hip, and femoral neck. Hologic Scanners Discovery Wi or Explorer were used. FRAX score was calculated, assuming that LH-RH agonist treatment was a secondary osteoporosis cause in patients with osteopenia. Daily calcium intake was calculated. According to individualized patient's assessment follow- up was scheduled at 6 or 12 months, which included a clinical assessment, blood sample and DXA. The indication for antiresorptive treatment was individualized. Patients with osteoporosis by DXA started treatment, whereas patients with osteopenia received treatment according to their FRAX score assessment. If their FRAX score was >7,5% for major osteoporotic fracture or >3% for hip fracture, treatment with denosumab was initiated. This was according to the recommendations of the Spanish Society of Rheumatology. Linear regression models were used to analyze the interaction between different schemes of LH-RH treatment and denosumab in bone mineral density (BMD) evolution. Results: 83 patients were included, 57 patients completed 24-month follow-up. At the basal evaluation, 16% of the patients presented osteoporosis by DXA and 27% of patients presented high risk of fracture. Based on this evaluation, 36 (43%) out of 83 patients at the basal evaluation were candidates for treatment with denosumab. 80% of patients had inadequate vitamin D levels and only 4% had an associated secondary hypoparathyroidism. Intermittent scheme of LH-RH agonists and vitamin D levels >30 ng/ml was associated with higher T-scores on BMD at the femoral neck and total hip, this result is statistically significant. During follow-up, there was no association between BMD evolution and the different LH-RH agonist schemes. During follow-up, treatment with denosumab was associated with better DXA outcomes at the three locations; femoral neck (Estimate 0,011; p=0,048), total hip (Estimate 0,015; p=0,024) and in lumbar spine (Estimate 0,017; p=0,039). Conclusion: A significant proportion of patients showed high fracture risk and inadequate vitamin D levels at the basal evaluation. Intermittent LH-RH scheme and antiresorptive treatment correlated to a better BMD evolution. In a real-world practice, denosumab´s effect is detected on short term; however, intermittency LH-RH agonist scheme is not that notorious.