Valoración anatómica y eléctrica del sustrato de la fibrilación auricular persistente

Abstract

Introducción: la fibrosis auricular es el sustrato anatómico responsable en gran medida de la génesis y mantenimiento de la fibrilación auricular, sobre todo en el subtipo de fibrilación auricular (FA) persistente. Además, su presencia y extensión influye en la eficacia de los actuales procedimientos de ablación de FA. Uno de los marcadores indirectos de fibrosis reconocidos son las zonas de bajo voltaje auricular determinadas mediante mapeo electroanatómico. En el estudio se abordó la valoración de diversos aspectos de la fibrosis en pacientes con FA persistente. Nuestra hipótesis fue que la extensión de las zonas de bajo voltaje auricular variaba en función del ritmo cardiaco en el que se realizaba el mapeo electroanatómico y que la fibrosis identificada por resonancia magnética (RM) podría corresponder con zonas de bajo voltaje en los mapas electroanatómicos. Para ello, dividimos la investigación en tres apartados diferenciados. 1. En el primer apartado se trabajó en uno de los objetivos principales: la valoración de la extensión y localización de las zonas de bajo voltaje mediante mapeo electroanatómico en pacientes con FA persistente sometidos a aislamiento de venas pulmonares, comparando los resultados de los mapas realizados en ritmo sinusal (RS) y los mapas en FA en cada paciente. 2. En el segundo apartado, se trabajó en el otro objetivo principal: el estudio de la distribución de fibrosis en aurícula izquierda en los pacientes con FA persistente mediante cardio-RM y la correlación anatómica entre las zonas de fibrosis de la RM y las zonas de bajo voltaje del mapeo electroanatómico. 3. En el tercer y último apartado, se planteó un abordaje más funcional, centrándonos en los objetivos secundarios del estudio e intentando localizar mediante un chaleco de superficie las posibles fuentes u orígenes electrofisiológicos de la arritmia y verificar si éstos presentaban relación anatómica con las zonas de bajo voltaje. Material y Métodos: estudio prospectivo unicéntrico en el que se incluyeron pacientes con FA persistente sometidos a aislamiento de venas pulmonares. 1) Comparación de mapas en RS y FA: se comparó la extensión (cm2) de áreas con voltaje inferior a 0,5mV y 0,3mV, su distribución, el porcentaje de puntos de estas áreas y el voltaje medio (mV) en cada paciente en el mapa en FA y RS. 2) Fibrosis en resonancia y zonas de bajo voltaje: se realizó previamente a la ablación, valoración con RM e identificación de la fibrosis auricular. Posteriormente se realizó una comparación de la localización de la fibrosis por RM con las zonas de voltaje inferior a 0,5mV en los mapas electroanatómicos. 3) Rotores y zonas de bajo voltaje: para la obtención de los rotores se empleó un chaleco con 252 electrodos de superficie. Se registraron 5 electrogramas (EGMs) intracavitarios bipolares mediante un catéter decapolar en seno coronario, Los EGMs fueron rectificados y posteriormente filtrados. El pico más alto del espectro se definió como frecuencia dominante (FD). Para medir la periodicidad y la organización de las señales, se implementaron los índices de regularidad (IR) y organización (IO). Se comparó cualitativamente la localización de los rotores con las zonas de bajo voltaje (<0,5 mV) de los mapas electroanatómicos. Se realizó la ablación convencional y posteriormente la ablación de los rotores. Resultados: 1) Comparación de mapas en RS y FA: se incluyeron 23 pacientes, edad media 59,2 años, 74% varones. Las áreas menores de 0,5mV y de 0,3mV fueron significativamente mayores en los mapas en FA respecto a los mapas en RS (41,3 vs 11,7 cm2 p<0,001 y 15,6 vs 6,2 cm2 p=0,001 respectivamente). 2) Fibrosis en resonancia y zonas de bajo voltaje: se incluyeron 7 pacientes, edad media 54,6 años, 100% varones. En 6 de los 7 pacientes (85,7% de los pacientes incluidos) se identificó alguna zona compatible con fibrosis en la RM. De estos 6 pacientes, sólo 3 presentaron zonas de bajo voltaje en los mapas en RS, de los que dos incluían las zonas identificadas como fibrosis en la RM, mientras que en el tercer caso la zona de fibrosis y la zona de bajo voltaje diferían en su localización. El único paciente sin fibrosis en la RM no presentó zonas de bajo voltaje. Por tanto, en global, en 3 de los 7 pacientes (42,8% de los pacientes incluidos) se estableció que existía adecuada correspondencia en la localización de fibrosis y zonas de bajo voltaje en los mapas en RS. Dado el bajo tamaño muestral y la variabilidad de los resultados, no pudimos verificar que la localización de las zonas de fibrosis por RM y las zonas de bajo voltaje coincidían. 3) Rotores y zonas de bajo voltaje: se incluyeron 8 pacientes (75% hombres), edad media 63 años. Pese a que sólo el 12,5% de los pacientes volvió a RS durante la ablación, en 6 de los 8 pacientes (75%) se observó una disminución de la FD (lo que implica un enlentecimiento de la FA) y un aumento tanto del IO como del IR entre el momento inicial y el final de la ablación. Sobre un total de total de 42 rotores, el 85,7% se localizaron en zonas correspondientes a bajo voltaje. Conclusiones 1) Se aprecia diferencias significativas en las áreas que podrían considerarse fibrosis en los mapas en FA y en RS. Los mapas en FA podrían sobreestimar la fibrosis o bien los mapas en RS infraestimarla, y el voltaje que lo defina podría ser distinto en función de si el mapa se realiza en FA o en RS. 2) Los rotores se corresponden en gran medida con zonas de bajo voltaje. Pese a que la mayoría de pacientes necesitaron de cardioversión para volver a RS, se aprecia una mejoría (reducción) en las FD y unos EGMs con mayores índices de regularidad y organización tras la ablación.